ИЛЛЮСТРАЦИЯ I - ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.
Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения "проваливания" в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.
Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.
Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию.
Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто.
Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ II-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет
Средний возраст формирования корня: 11 лет
Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.
Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.
Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.
Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.
Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.
Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.
В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития "зуб в зубе", инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. "Зуб в зубе" наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование ("зуб в зубе") локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ III -ВЕРХНИЙ КЛЫК

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет
Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.
Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении "выметающего" движения этим бором откроется овальная полость пульпы.
По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.
Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.
Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ IV-ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.
При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.
Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач
должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.
Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или "паутиной", с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.
Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.
Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ V -ВТОРОЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 12-14 лет
Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.
Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.
Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.
Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде "паутины". Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что "если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)".
Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.
Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ VI -ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый "6-летний моляр", чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.
Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.
Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.
Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.
Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.
Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.
После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.
Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.
Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.
Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.
Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ VIII -ТРЕТИЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР

Средний возраст прорезывания: 17-22 года
Средний возраст формирования корня: 18-25 лет
Средняя длина: 17,0 мм

Утрата первого и второго верхних моляров часто является причиной рассмотрения третьего моляра в качестве основного опорного зуба. Другим показанием для его эндодонтического лечения и покрытия коронкой является наличие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.
Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно исследовать морфологию корня. Многие третьи моляры имеют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение таких зубов.
Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредсказуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, рекомендуем исследовать морфологию корневого канала.
Проблему доступа может упростить использование механических файлов в эндодонтическом наконечнике. Предварительное изгибание инструментов облегчит их продвижение по извитым каналам.
Учитывая, что после лечения обязательно будет выполнено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимости и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и кальцификаты пульпы нужно удалить до начала лечения.
Некоторые третьи моляры могут иметь только один, некоторые - два, но большинство имеет три канала. Их устья могут располагаться в виде треугольника или почти по прямой линии.

Еще статья

Перед вами вторая статья, посвященная анатомии зубов. На этот раз займемся анатомией верхнего моляра, одним из самых красивых и в то же время сложных с точки зрения анатомии зубов. Очень мощный зуб, один из самых крупных. Является ключом окклюзии, поэтому корректное его восстановление - приоритетная задача, которую нужно решать без ошибок. Разбор этой темы потребует знания особой терминологии, разговор пойдет и о движениях нижней челюсти, и об окклюзионных контактах.

А. О. МАРТЫНОВ

директор и художественный руководитель клиники «ЗУБР» (Невинномысск)

Думаю, начинающим особенно сложные специальные термины можно пока пропускать, улавливая основу, но рано или поздно каждому необходимо научиться пользоваться профессиональным языком!

На заготовке для моделирования я рисую окклюзионный компас (рис. 1) - для нас он является ориентиром, отделяющим одни элементы поверхности от других. Но также компас показывает направление движения бугров зуба-антагониста, проецируя их на жевательную поверхность. И вершины бугров не должны находиться на пути движения. Чаще всего линии окклюзионного компаса совпадают с глубокими фиссурами.

Рис. 1. Окклюзионный компас.

Итак, первым на свет появляется мезиально-небный бугор (рис. 2).

Рис. 2. Первым появляется мезиально-небный бугор 16 зуба.

Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более половины, а если быть точным, от мезиального аппроксимального края до середины дистально-щечного бугра. На схеме окклюзионного компаса мы видим зеленую линию - она показывает медиотрузионный путь мезиально-щечного бугра нижнего шестого (МЩБ 46). Поэтому вершина нашего небного бугра не должна попадать на этот путь. В то же время вершина бугра смещена к центру зуба, так как это давящий бугор, испытывающий большую нагрузку, он имеет большое основание и более округлую форму, если смотреть в мезиодистальном направлении.

Следующий бугор - дистально-щечный (рис. 3), он своим основанием вплетается в дистальный край мезиально-небного бугра, формируя при этом принципиально важный элемент - Krista Transversa (поперечный гребень).

Рис. 3. Следующий бугор - дистально-щечный.

Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с тем же мезиально-щечным бугром нижнего шестого. Помимо этого, мезиальный край дистально-щечного бугра граничит с латеротрузионным путем МЩБ 46 и не должен заходить за пределы этой линии (синяя линия на окклюзионном компасе).

Щечные бугры 16 защитные, поэтому более остры, вершина смещена щечно к краю (рис. 4).

Рис. 4. Защитные щечные бугры.

Мезиально-щечный - самый маленький из бугров, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре, резко закругляясь, переходя в аппроксимальную часть. Этот угол лежит в основе правила кривизны коронки, определяющего сторону реставрируемого зуба. И очень важно, что этот бугор находится на латеропротрузионном пути МЩБ 46. Это значит, что все пространство между черной и синей полосками в окклюзионном компасе - это место возможного нахождения МЩБ 46, и если не выраженны или стерты клыки или высота перекрытия передних зубов незначительна, а мезиально-щечный восстановлен чрезмерно, - возможны суперконтакты и сколы. Именно в этом заключаются особенности его формы: основание бугра от центральной ямки до вершины не выраженно и по высоте он самый маленький (рис. 5).

Рис. 5. Самый маленький из бугров - мезиально-щечный.

Замыкает круг мезиальный эмалевый валик, краевой гребень его объединяет краевые гребни небного и щечного мезиальных бугров. Основной выступ спускается по направлению центральной фиссуры и сужается. Краевой гребень мезиального эмалевого валика принимает на себя контакт дистального ската мезиального щечного бугра 46 (рис. 6).

Рис. 6. Мезиальный эмалевый валик.

Происходит окончательное формирование центральной ямки, где в окклюзионном контакте встречаются три сформированных нами бугра и МЩБ 46, формируя трехточечный контакт (рис. 7).

Рис. 7. Дистально-небный бугор.

Дистально-небный бугор - самый интересный и странный. Он отделен от мезиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик.

Он, в свою очередь, имеет окклюзионный контакт с мезиальным скатом мезиального-щечного бугра 47. И очень важно, что последний при медиотрузионном движении нижней челюсти будет перемещаться как раз в направлении этой косой фиссуры.

Поэтому основание бугра не выраженно, а краевой гребень идет не по косой а параллельно центральной фиссуре. Это объясняется тем, что дистально-небный бугор контактирует с антагонистами в двух точках: дистальным скатом - с мезиальным эмалевым валиком 47, а мезиальным скатом - с дистальным эмалевым валиком 46.

И, конечно, оценить моделирование можно, только рассматривая его в зубном ряду (рис. 8-10), отмечая расположение бугров в разных проекциях, не забывая о линиях Шпее и Уилсона, например.

Рис. 8. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 9. 16 зуб в зубном ряду.

Рис. 10. 16 зуб в зубном ряду.

Если смотреть спереди, небные бугры всегда располагаются ниже относительно щечных. Правильно, если смотреть на зубы со стороны оклюзионной плоскости, вершины одноименных бугров (щечных и небных) должны выстраиваться в одну линию.

Тяжело в учении - легко в бою. Вот пример живой работы реставрации верхнего шестого (рис. 11) - ситуация после подготовки к реставрации, установлена матричная система, препарирование - никаких скосов эмали, небные бугры подготовлены для перекрытия композитом.

Рис. 11. Подготовка к реставрации.

Рис. 12-16: готовая работа, никаких штифтов и изолирующих прокладок!

Рис. 12. Изготовление реставрации.

Рис. 13. Изготовление реставрации.

Рис. 14. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 15. Готовая реставрация в полости рта.

Рис. 16. Готовая реставрация в полости рта.

Нужно много тренироваться, чтобы реставрации получались такими, как натуральные зубы. Причем, если даже вы каждый день на приеме делаете по десять реставраций, в конце рабочего дня сделайте еще одну, на модели, или хотя бы часть ее. И тогда через несколько недель вы почувствуете разницу между вашими свежими и более ранними работами!

Но для начала, возможно, имеет смысл лепить все это из пластилина. Это позволит быстрее разобраться в размерах и пропорциях основных элементов, не забивая пока голову интеграцией реставрации в зубной ряд.

Идея такая: на лист бумаги наносятся основные ориентиры бугров и фиссур, желательно с окклюзионным компасом. Затем каждый бугор лепится отдельно и в конце концов собирается в одно целое. Можно использовать пластилин разных цветов (рис. 17-23).

Рис. 17. Формирование бугров на листе бумаги.

Рис. 18. Готовые бугры.

Рис. 19. Снятие готовых бугров с листа.

Рис. 20. Соединение бугров.

Рис. 21. Соединение бугров.

Рис. 22. Соединение бугров.

Рис. 23. Готовое изделие.

И еще один совет. Учиться нужно у природы. Например, пришел к вам пациент с идеальными зубами (да, и такое бывает) - сфотографируйте, снимите слепок и отлейте модель из гипса (рис. 24, 25), это вам поможет более наглядно разобраться в премудростях анатомии.

Рис. 24. Интактные зубы верхней челюсти.

Рис. 25. Интактные зубы верхней челюсти.

Я всегда держу подобные модели у себя на рабочем столе и постоянно поглядываю на них во время реставраций.

Анатомия Верхнего Моляра обновлено: Январь 6, 2017 автором: Алексей Василевский

Постоянных зубов, dentеs permanentes, как уже указывалось, 32: 8 резцов, 4 клыка, 8 малых коренных и 12 больших коренных. Резцы имеют по одному корню. Их коронка, клинообразно суживаясь, образует режущий край. Клыки обычно также однокоренные, а их режущий край клинообразно заострен. В малых коренных зубах 1 — 2, редко 3 корня. Жевательная поверхность коронки имеет бугорки. В нижних больших коренных зубах обычно 2, редко 3 корня, в верхних больших коренных — 3 корня. На жевательной поверхности имеются бугорки различной формы.

Рисунок: Правый медиальный верхний резец.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез (цифрами указаны уровни и поперечных срезов); е - режущая поверхность; 1, 2, 3- формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня.

Резцы, dentes incisivi. Посередине зубных дуг расположено 8 резцов, поэтому их называют передними зубами. Различают верхние и нижние резцы, а также медиальные и латеральные. Резцы имеют один корень и уплощенную в вестибуло-лингвальном направлении коронку с широким краем. Коронки медиальных резцов крупнее латеральных.
Верхние резцы. Медиальный верхний резец. В вестибулярной норме коронка верхнего медиального резца широкая, слегка выпуклая, суживается к шейке. Эмаль коронки образует в области шейки закругленный выступ в виде наплыва. Форма коронки может быть различная: почти прямоугольная, в виде трапеции с меньшим основанием у шейки зуба, овоидная. Медиальный и режущий края сходятся под прямым углом, образуя достаточно хорошо очерченную вершину (за исключением овоидной формы коронки). Угол между дистальным и режущим краями обычно тупой и закругленный. Режущий край, как правило, имеет небольшой скос в дистальном направлении. На режущем крае зубов молодых людей бывают заметны 3 бугорка (редко 4), которые продолжаются в виде валиков на небольшом расстоянии на вестибулярную поверхность. Медиальный и дистальный валики лучше выражены, чем средний. Между бугорками и валиками имеются слабо выраженные борозды.
Корень медиального верхнего резца слегка уплощен в медио-дистальном направлении. Верхушка корня закруглена, на ней хорошо определяется верхушечное отверстие корневого канала. Изгиб между коронкой и корнем на медиальном крае зуба больше, чем на дистальном. Этот признак кривизны коронки наряду с признаками угла коронки и отклонения корня дает возможность легко определить принадлежность зуба к правому или левому квадранту зубной дуги.

Рисунок: Различия в строении зубных бугорков язычной поверхности медиального верхнего резца.
а - однобугорковая форма; б - двубугорковая форма; в - трехбугорковая форма.

Язычная поверхность верхнего медиального резца на коронке часто имеет медиальный и латеральный краевые гребни, cristae marginales medialis et lateralis, идущие от основания коронки к ее режущему краю. Степень выраженности краевых гребней различная. Иногда они отсутствуют, и в этих случаях язычная поверхность зуба представляется равномерно вогнутой. Если краевые гребни сильно развиты, эта поверхность имеет вид желоба (лопатообразная). При значительно развитой лопатообразности краевые гребни сходятся в пришеечной части коронки, формируя шеечный поясок, cingulum cervicale. В шеечной трети коронки, как правило, хорошо заметен зубной бугорок, tuberculum dentale, степень развития которого и форма различны. Он может быть развит очень сильно и подразделяться по направлению к режущему краю на несколько зубцов (от 2 до 5). Чаще бывает 2 зубца — медиальный и дистальный, реже между ними образуется третий, меньший, центральный зубец, еще реже бывает 4 — 5 зубцов. Протяженность указанных зубцов к режущему краю также неодинакова. Замечено, что более слабо выраженные тонкие зубцы идут почти через всю коронку, а сильно выраженные зубцы короткие. В редких случаях зубцы могут достигать режущего края.

Рисунок: Правый латеральный верхний резец.

Коронка верхнего медиального резца с медиальной стороны (в медиальной норме) имеет клиновидную форму. Ее вестибулярный контур выпуклый, с различной кривизной выпуклости, а язычный – вогнутый. В зависимости от степени развития зубного бугорка на язычном контуре может образоваться возвышение. Эмалевая граница на медиальной поверхности выпукла в сторону режущего края. Корень имеет выпуклый контур по вестибулярной поверхности. Контур корня по язычной поверхности может быть прямым, выпуклым или вогнутым.
Полость верхнего медиального резца сходна с внешними очертаниями зуба. Вблизи режущего края полость щелевидная, уплощенная в вестибуло-лингвальном направлении. Полость коронки суживается по направлению к корню и переходит в корневой канал без резкой границы. У верхушки возможно разделение канала на несколько канальцев, каждый из которых может открываться самостоятельным отверстием.
Высота коронки верхних медиальных резцов по вестибулярной поверхности 9 — 12 мм, ширина режущего края 8 — 9 мм. Медио-дистальный диаметр шейки 6,3 — 6,9 мм, вестибуло-лингвальный — от 7,1 до 7,5 мм. Длина корня 12 — 15 мм.
Латеральный верхний резец. Очень сходен по всем признакам с медиальным резцом, однако отмечаются и существенные отличия. Вестибулярная поверхность коронки имеет форму трапеции или овоидную форму. Дистальный угол коронки (между жевательным и дистальным краями) закруглен больше, чем у медиального резца. Режущий край латерального резца не прямой, а округленный (особенно при овоидной форме коронки). Иногда режущий край не выражен вообще, а на верхней части коронки имеется заостренный бугорок (так называемая колышко-видная форма зуба). Бугорки на режущем крае и бороздки между ними развиты очень слабо или еле заметны. На язычной поверхности латеральных резцов отмечаются те же гребни, бугорки и зубцы, что и у медиальных. Однако форма латеральных резцов более изменчива. Зубной бугорок выражен сильнее, чем на медиальных резцах, и под ним образуется ямка. Из зубцов бугорка чаще сильнее развит дистальный. Многозубцовые формы бугорка на латеральных резцах обычно не встречаются. Зубной бугорок, часто разделенный на два зубца, может распространяться до режущего края. В этих случаях могут образоваться различной формы резцы (икс-зуб, бочковидный, премоляровидный).
Размеры латеральных резцов меньше, чем медиальных. Высота коронки 8 — 10 мм, ширина 6 — 7 мм, медио-дистальный размер основания коронки 4,8 — 5,4 мм, вестибуло-лингвальный — 5,8 — 6,2 мм, длина коронки 11,5 — 14,5 мм.

Рисунок: Правый медиальный нижний резец.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - режущая поверхность, 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Латеральные резцы могут отсутствовать. По частоте врожденного отсутствия латеральные резцы занимают второе место (после зубов мудрости). Ряд верхних резцов располагается в зубной дуге или по слегка изогнутой или даже почти прямой линии. Однако в положении ряда верхних резцов могут быть отклонения от нормы. Возможно увеличение количества резцов. Между медиальными резцами изредка встречается дополнительный средний зуб — мезиоденс, mesiodens, имеющий форму колышковидного зуба. Он не доходит до режущего края медиальных резцов. Латеральные резцы могут отсутствовать или быть недоразвитыми (колышковидными). Иногда резцы располагаются как бы в два ряда — так называемый краудинг, причем один или оба латеральных резца находятся несколько кзади от медиальных. Клык при этом сближается с медиальным резцом. Медиальные резцы при краудинге могут быть повернуты вокруг продольной оси дистальными углами кпереди или внутрь. Встречаются увеличенные промежутки между резцами — диастемы: чаще между латеральным резцом и клыком, реже между медиальными резцами.
Нижние резцы. Размеры их меньше по сравнению с верхними резцами, коронка узкая, корни утолщены в медио-латеральном направлении.
Медиальный нижний резец. Коронка медиального резца узкая, немного расширяющаяся в сторону режущего края. Углы между режущим и медиальным, а также латеральным краями почти одинаковы и признак угла коронки здесь распознать трудно. Режущий край коронки имеет 3 бугорка, хорошо выраженных на нестертых зубах. На вестибулярной поверхности зуба от бугорков режущего края идут по направлению к шейке зуба 3 различно выраженных валика. Хорошо заметны обычно медиальный и дистальный валики. В средней трети коронки валики уплощаются и сходят на нет. Пришеечная половина коронки слегка выпуклая или плоская. Нередко бугорки на режущем крае и валики на вестибулярной поверхности отсутствуют. В таких случаях вся названная поверхность представляется гладкой, равномерно выпуклой или уплощенной. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю зуба. Признак кривизны коронки не выражен, поэтому определить принадлежность зуба к определенному сегменту далеко не всегда возможно.

Рисунок: Правый латеральный нижний резец.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - режущая поверхность, 1, 2,3- формы поперечных срезов.

На язычной поверхности медиальных нижних резцов заметны краевые гребни, идущие от углов режущего края к шейке зуба. Краевые гребни на нижних резцах выражены слабее, чем на верхних, а иногда совсем отсутствуют. В пришеечной части коронки имеется срединный зубной бугорок, от которого к срединному бугорку на режущей поверхности иногда может идти небольшой уплощенный валик. Множественных зубцов бугорка не встречается. Нижние медиальные резцы бывают также лопатообразные, особенно при лопатообразной форме верхних резцов. Язычная поверхность коронки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой.
Боковые поверхности зуба (медиальная и дистальная) имеют форму клина. Контур вестибулярной поверхности образован выпуклой дугой, а язычной — вогнутой. Граница эмали дугообразная, выпуклая в сторону режущего края. Корень медиального нижнего резца сдавлен в медиально-дистальном направлении. Контур вестибулярной поверхности корня выпуклый или ровный, лингвальной — выпуклый, ровный или даже вогнутый. Верхушка корня довольно часто отклоняется вестибулярно. На медиальной и дистальной поверхностях посередине имеются продольные бороздки. Лучше выражена борозда на дистальной поверхности корня, что позволяет отнести зуб к правой или левой половине зубной дуги. Признаки угла корня не выражены. Полость сходна с формой зуба, корневой канал иногда расщепляется на два.
Высота коронки медиального нижнего резца колеблется в пределах 7 — 9,5 мм, ширина 5 — 5,5 мм, вестибуло-язычный размер шейки 5,5 — 6 мм медио-дистальный — 3,5 — 5 мм; длина корня 10,5 — 14 мм.

Рисунок: Правый верхний клык.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Латеральный нижний резец. Коронка латеральных резцов в вестибулярной норме имеет форму долота. Режущий край шире, чем, медиальных резцов. Края зуба по направлению к шейке несколько сближаются. Эмалевая граница на вестибулярной поверхности имеет форму дуги, направленной выпуклостью к корню. Режущий край при соединении с медиальным и дистальным образует различные углы: медиальный угол более острый, дистальный — более тупой и слегка закругленный. Признак угла коронки здесь определяется четко. Кривизна между дистальным краем коронки и корнем выражена сильнее, чем на медиальном крае. Следовательно, признак кривизны коронки свойственен латеральным нижним резцам. Бугорки на режущем крае нестертых зубов выражены. Валики, идущие от бугорков, на вестибулярной поверхности небольшие, определяются вблизи режущего края.
Язычная поверхность латеральных резцов сходна с такой же поверхностью медиальных, однако она часто бывает вогнутая. Зубной бугорок выражен.
Форма латеральных резцов со стороны боковой поверхности клиновидная. Корень зуба также уплощен в медио-дистальном направлении и отклоняется дистально. Посередине боковых поверхностей корня определяются борозды, из которых борозда на дистальной поверхности выражена лучше.
Высота коронки 8 — 10,5 мм, ширина 5 — 6 мм, медио-дистальный размер шейки 4 — 4,5 мм, вестибуло-язычный – 6 — 6,5 мм, длина корня 12,5 — 15 мм.
Ряд нижних резцов имеет форму дуги, слегка выпуклой кпереди, Довольно редко отмечается врожденное отсутствие медиальных нижних резцов. Нижние резцы часто подвержены краудингу, проявляющемуся в скучивании резцов без особого плана. Дополнительный зуб между медиальными резцами (мезиоденс) наблюдается очень редко. Так же редко бывают диастемы (чаще между латеральным резцом и клыком).
Клыки, dentes canini. В местах изгиба зубных дуг спереди назад расположены 4 клыка. Поэтому иногда их называют угловыми зубами. Клыки — относительно крупные зубы с простой однобугорковой коронкой и одним мощным длинным корнем.

Рисунок: Правый нижний клык.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - режущая поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Верхние клыки. Вестибулярная поверхность коронки верхних клыков имеет ромбовидную форму. Режущий край состоит из двух половин, сходящихся под углом и образующих зубец. Угол зубца чаще бывает немного больше прямого, но может быть и тупым или острым. Зубец формирует главный бугорок клыка. Бугорок расположен не посередине, а несколько сдвинут медиально. Части режущего края, образующие бугорок, также заострены, в связи с чем режущая поверхность сходна с наконечником копья. Дистальная часть края более крутая, чем медиальная. На дистальном ребре режущего края иногда обнаруживается промежуточный бугорок. Угол, образованный медиальной частью режущего края с медиальным краем коронки, расположен дальше от шейки, чем угол между дистальной частью режущего края и дистальным краем коронки. Дистальный угол чаще тупой и закругленный, медиальный — приближается к прямому и имеет четкую вершину. Таким образом, признак угла коронки на верхнем клыке выражен хорошо.
От главного бугорка по вестибулярной поверхности зуба тянется до шейки широкий валик. Вследствие дугообразности эмалевой границы на шейке, направленной выпуклостью к корню, валик принимает форму вытянутого вала. На дистальном и медиальном краях вестибулярной поверхности заметны небольшие краевые гребни. Между срединным валиком и краевыми гребнями проходят две небольшие борозды, соответствующие на медиальной и дистальной частях режущего края неглубоким вырезкам. Более развита вырезка между главным бугорком и медиальным углом коронки. От добавочного бугорка дистального ребра берет начало короткий валик, сливающийся со срединным. Боковые края коронки сближаются по направлению к шейке.
На язычной поверхности верхнего клыка хорошо заметны краевые гребни, иногда сильно развитые, распространяющиеся от углов коронки к язычному зубному бугорку, который обычно хорошо выражен. От этого бугорка идет к главному бугорку режущего края хорошо выраженный срединный гребень; между ним и краевыми гребнями образуются углубления. Дистальное углубление более значительно, чем медиальное. В ряде случаев встречается щель, рассекающая язычный зубной бугорок. Иногда на дистальной половине язычной поверхности коронки находятся 1 — 2 небольшие треугольные ямки, угол которых открыт к режущему краю.
При рассмотрении боковых поверхностей коронки клыка обращает на себя внимание большая толщина основания коронки в вестибуло-язычном направлении. Контур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а язычной — сильно вогнутый. При сильно развитом язычном зубном бугорке контур язычной поверхности коронки может быть слегка выпуклым. Контур эмалево-цементной границы дугообразный, причем дуга на боковых поверхностях зуба открыта к корню, а на вестибулярной и язычной поверхности — к режущему краю.
Корень верхнего клыка длинный, сильно сдавлен в медио-дистальном направлении. Вестибулярный контур корня обычно выпуклый, реже плоский, язычный контур выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый в верхушечной трети. На боковых поверхностях корня заметны продольные борозды, которые иногда очень сильно развиты. В редких случаях корень верхнего клыка может расщепляться на два корня — вестибулярный и язычный. Корням верхних клыков в альвеолярном отростке соответствует клыковое возвышение, eminentia canina.

Рисунок: Правый первый верхний премоляр.

Полость коронки верхних клыков заострена в направлении главного бугорка, затем постепенно расширяется до уровня углов коронки, после чего суживается и переходит в корневой канал. В направлении язычного зубного бугорка может быть углубление полости. Встречаются расщепленные корневые каналы.
Высота коронки верхнего клыка 10 — 12 мм, ширина 7 — 8 мм, вестибуло-язычный размер шейки зуба 7 — 8,5 мм, медио-дистальный – 5 — 6 мм, длина корня 16 — 18 мм.
Нижние клыки. Нижние клыки сходны с верхними, но отличаются от них меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем. Их край имеет главный бугорок, также смещенный медиально. Он выражен меньше, чем на верхних клыках. Углы коронки нижних клыков также различны: медиальный лучше очерчен, тупой или прямой, дистальный — всегда тупой и, как правило, закругленный. Срединный валик и краевые гребни выражены менее отчетливо. Медиальный край коронки идет почти отвесно и продолжается в медиальный контур корня. Дистальный край с контуром корня образует заметный изгиб. Корень отклоняется дистально.
Язычная поверхность коронки несет хорошо развитые корневые гребни. Встречаются нижние резцы лопатообразной формы. Язычный зубной бугорок и срединный валик выражены слабее. Чем сильнее развит срединный валик, тем слабее выражены краевые гребни и наоборот. Язычная поверхность чаще более или менее плоская, а при хорошо заметных краевых гребнях вогнутая. Зубцы бугорка, треугольные ямки на язычной поверхности не образуются.
При изучении нижнего клыка с боковой поверхности видно, что контур язычной поверхности вогнутый и более отвесный, чем на верхних клыках. Контур вестибулярной поверхности имеет более уплощенную выпуклость.
Контуры корня, как с вестибулярной, так и с язычной поверхностей слегка выпуклые или прямые. Корень очень сильно сдавлен в медио-дистальном направлении. На поверхностях соприкосновения посередине корня лежат хорошо выраженные продольные борозды. Нередко (до 10%) корень нижних клыков разделяется на два. При этом оба корня могут быть равной длины и толщины или неодинаковые: вестибулярный корень толще, но короче. Полость нижних клыков менее объемиста. Раздвоение корневых каналов встречается редко.
Высота коронки нижних клыков 9 — 12 мм, ширина 6 — 7 мм, медио-дистальный диаметр основания коронки 5 — 6 мм, вестибуло-язычный 7 — 8 мм, длина корня 12,5 — 16,5 мм.

Рисунок: Правый второй верхний премоляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Верхние и нижние клыки в зубном ряду являются зубами стабильными. Отсутствия клыков не отмечается. При смыкании клыков-антагонистов дистальная часть режущего края нижнего клыка соприкасается с медиальной частью коронки верхнего. Иногда бывают дополнительные клыки (обычно верхние), которые прорезываются вне зубной дуги (или остаются в челюсти). Клыки слегка возвышаются над остальными зубами и выступают из ряда в вестибулярном направлении. При краудинге клыки могут иметь неправильное положение, сдвигаясь обычно вестибулярно. Диастема между клыками и первыми премолярами встречается очень часто. Почти так же часто бывает диастема между клыками и латеральными резцами.
Малые коренные зубы, или премоляры, dentes premolares. Малые и большие коренные зубы принадлежат к боковым зубам. Их функцией является разжевывание и растирание пищи, вследствие чего эти зубы называют также жевательными зубами. Верхние премоляры чаще имеют по 2 корня, а нижние — по одному. Поверхность смыкания премоляров широкая и, как правило, имеет по 2 бугорка — вестибулярный и язычный, облегчающих жевание пищи. Находясь между клыками и молярами, премоляры имеют сочетания некоторых признаков соседних классов зубов.
Верхние малые коренные зубы обычно крупнее нижних. Различают первый и второй премоляры.
Первый верхний премоляр. Вестибулярная (щечная) поверхность коронки верхнего премоляра похожа по форме на коронку клыка. Режущий край коронки несет посередине главный бугорок, более низкий, чем у клыков. От главного бугорка под тупым углом идут медиальная и дистальная части края. Поверхности соприкосновения несколько сближаются по направлению к шейке. Эмалево-цементная граница дугообразна и направлена выпуклостью к корню. От главного бугорка режущего края посередине щечной поверхности зуба распространяется к шейке широкий выпуклый валик, имеющий форму вытянутого овала. От боковых углов коронки к шейке следуют узкие краевые валики, которые могут соединяться у эмалевой границы со срединным валиком. Между краевыми и срединными валиками отмечаются две неглубокие борозды. Медиальный валик обычно развит лучше дистального, причем медиальный угол коронки очерчен хорошо. Иногда на дистальном ребре режущего края встречается небольшой промежуточный бугорок.

Рисунок: Правый первый нижний премоляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность: г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - жевательная поверхность, 1, 2 3 - формы поперечных срезов.

Признак угла коронки для верхних премоляров применить нельзя, так как почти одинаково часто округленным тупым углом может быть как медиальный, так и дистальный углы коронки. Равным образом неопределенно соотношение ребер режущего края: в одних случаях медиальное ребро более короткое и более пологое, чем дистальное, в других, наоборот, оно длиннее и круче.
Боковые, как медиальная, так и дистальная, поверхности коронки образуют с соответствующими поверхностями корня небольшой угол. Чаще угол между дистальными поверхностями больше, чем между медиальными, однако довольно часто оба эти угла приблизительно одинаковы. Поэтому признак кривизны коронки для верхних премоляров не всегда достоверен. Корень верхних премоляров уплощен в медио-дистальном направлении. Чаще верхушки корней отклоняются дистально, однако встречаются прямые корни или даже отклоненные медиально. Следовательно, признак корня можно применить также не всегда. Нередко на щечной поверхности корня заметна продольная бороздка, а в редких случаях отмечается расщепление щечного корня на два.
При рассмотрении жевательной поверхности верхнего премоляра прежде всего хорошо заметны два жевательных бугорка — щечный, более крупный, и язычный, несколько меньший. Встречаются случаи, когда оба бугорка развиты примерно одинаково. Между ними лежит довольно глубокая межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, которая не достигает боковых краев воронки. По краям жевательной поверхности коронки имеются краевые гребни — медиальный и дистальный. Каждый из этих гребней состоит из двух частей; вестибулярной, отходящей от вестибулярного жевательного бугорка, и лингвальной, возникающей от лингвального бугорка. К середине боковых краев коронки высота гребней уменьшается, однако они все же ограничивают межбугорковую борозду.

Рисунок: Правый второй нижний премоляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - медио-дистальный срез; е - жевательная поверхность, 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Межбугорковая дрозда может прорезать боковые гребни, чаще медиальный. Кроме того, она обычно раздваивается у медиального конца, отдавая вестибулярно небольшую борозду. В таких случаях между бороздами разветвления формируется промежуточный медиальный бугорок, что может являться признаком принадлежности зуба к половине зубной дуги. Разделение межбугорковой борозды у дистального ее конца и образование промежуточного дистального бугорка наблюдается чрезвычайно редко.
Наклон щечного и язычного бугорков бывает выражен различно и имеет более крутой или пологий спуск. Неодинаково выражены и краевые гребни, причем гребни, примыкающие к щечному жевательному бугорку, обычно крупнее, чем идущие к язычному бугорку. Встречаются дополнительные гребни, чаще всего с дистальной стороны. Степень глубины межбугорковой борозды связана с развитием гребней. Борозда может быть очень глубокой, средней или мелкой. При крутых наклонах щечного и язычного бугорков на протяжении межбугорковой борозды, которая в таких случаях бывает широкой, могут иметься дополнительные борозды и образоваться дополнительные центральные бугорки — медиальный и дистальный. Важным признаком верхних премоляров является медиальный сдвиг язычного бугорка, что может служить признаком отличия зубов.
Язычная поверхность верхних премоляров обычно гладкая. Эта же поверхность корня гладкая и выпуклая. Эмалево-цементная граница на щечной и язычной поверхностях проходит дугообразно выпуклостью к корню.
Поверхности соприкосновения коронки более или менее выпуклые. По середине как медиальной, так и дистальной поверхностей может иметься продольная канавка, соответствующая межбугорковой борозде жевательной поверхности, которая делит коронку на две части. Иногда от жевательных бугорков на боковой поверхности коронки распространяются гребни. Чаще других встречается язычный гребень на дистальной поверхности. Эмалево-цементная граница на боковых поверхностях бывает различной формы. При наличии одного корня граница расположена дугообразно выпуклостью к жевательной поверхности, причем наибольшая высота дуги приходится на щечный жевательный бугорок. Реже граница идет прямо. При двух корнях эмалевая граница имеет два изгиба, открытых к корню. Более высоким является изгиб, соответствующий щечному бугорку. Между изгибами соответственно межкорневой бороздке находится выступ эмали, обращенный к верхушке корня, который изредка может распространяться вниз в виде узкой полости, образуя межкорневой эмалевый затек. Контур щечной поверхности коронки верхних премоляров бывает равномерно выпуклым или наклоненным в лингвальном направлении. В области шейки контур коронки как со щечной, так и с язычной поверхностей может приподниматься. Контур язычной поверхности имеет аналогичные особенности. В зависимости от выраженности наклонов поверхности коронка верхних премоляров может быть то более, то менее раскрыта. В боковой норме хорошо заметно соотношение щечного и язычного жевательных бугорков, которые могут быть трех типов: 1) щечный бугорок по своей высоте значительно превосходит язычный; 2) язычный бугорок несколько меньше щечного; 3) оба бугорка одинаковых размеров.

Рисунок: Правый первый верхний моляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - медио-диетальный срез; д - жевательная поверхность, 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Верхние премоляры, как уже отмечалось, могут иметь 1, 2 и 3 корня. Одиночный корень клиновидно суживается к верхушке, боковые контуры его выпуклые или почти прямые; посередине обеих поверхностей корня имеются продольные бугорки. Верхушка корня может быть отклонена в лингвальном направлении, а также или медиально, или лингвально. Могут наблюдаться различные степени дифференцировки корневой системы: слабая — наличие борозд на медиальной и дистальной поверхностях корня; средняя — частичное расщепление корня на 2; сильная — формирование 2 корней; крайне сильная — образование 3 корней. При 3 корнях лингвальный корень округлый, два щечных уплощены.
Полость коронки верхних премоляров довольно большая, более или менее цилиндрической формы, имеет два выступа соответственно жевательным буграм. Щечный выступ обычно длиннее язычного. В основании коронки в полость переходят и корневые каналы. Канал язычного корня, как правило, шире остальных. При одном корне канал его сжат в медио-дистальном направлении.
Высота коронки первого верхнего премоляра по щечной поверхности 7,5 — 9 мм, по язычной — от 6 до 8 мм, ширина коронки в наиболее широком участке щечной поверхности 6,5 — 7 мм, медио-дистальный размер коронки 4,8 — 5,5 мм, щечно-язычный — от 8,5 до 9,5 мм, длина корня 12 — 16 мм.
Второй верхний премоляр. Второй верхний премоляр очень сходен с первым. Особенностью второго верхнего премоляра является сглаженность рельефа коронки, преддверная поверхность которой чаще овальной формы. Режущий край коронки имеет закругленные углы, жевательные бугорки на контактной поверхности более или менее одинаковы по высоте. Боковые гребни и разветвления межбугорковой борозды развиты слабо, дополнительные центральные бугорки на жевательной поверхности встречаются очень редко. Второй верхний премоляр чаще (в 85 %) имеет один корень и один корневой канал.
Высота коронки по щечной поверхности 7,5 — 8,5 мм, по язычной от 6,5 до 7,5 мм, ширина коронки 6 — 7 мм, медио-дистальный размер 4,5 — 5,5 мм, щечно-язычный — от 8 до 9,5 мм, длина корня 12,5 — 16,5 мм.
Верхние премоляры располагаются в верхней зубной дуге на равномерно округлом участке. Второй верхний премоляр является более вариабельным, а первый — сравнительно стабильным зубом. Возможно врожденное отсутствие второго верхнего премоляра, а также наличие 3-го моляра, который может прорезываться как в пределах зубного ряда, так и вне его.

Рисунок: Правый второй верхний моляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - медио-дистальный срез; д - жевательная поверхность, 1,2,3 - формы поперечных срезов.

Нижние малые коренные зубы. Сравнительно с верхними премолярами нижние имеют меньшие размеры коронки, но большую длину корня, который обычно является одиночным. Первый и второй нижние малые коренные зубы по строению отличаются между собой больше, чем верхние.
Первый нижний премоляр. По форме коронки очень сходен с клыком. С вестибулярной (щечной) поверхности на режущем крае расположен главный бугорок, который обычно ниже, чем у клыков. Угол между участками режущего края, образующими бугорок, тупой. Встречаются первые премоляры с высоким бугорком, очень похожие на клык. Медиальное ребро обычно короче и располагается более полого, чем дистальное. Дистальный угол коронки закруглен. Однако иногда по углам коронки заметны угловые бугорки, и режущий край в этих случаях представляется трехбугорковым. По щечной поверхности коронки от главного бугорка по направлению к шейке проходит продольный, широкий валик, который постепенно снижается и исчезает в средней трети коронки. От углов коронки идут небольшие и короткие угловые гребни. Боковые края по направлению к основанию коронки несколько сближаются, причем изгиб между коронкой и корнем больше с дистальной стороны. Корень со щечной поверхности округлый и отклонен дистально. В некоторых случаях на щечной поверхности корня располагается продольная борозда, глубина которой варьирует.
Коронка в горизонтальном сечении слегка овальной формы. Кривизна вестибулярной поверхности коронки выпуклая, причем кривизна контура увеличена в медиальной половине коронки. Кривизна язычной поверхности коронки еще более выпуклая, чем в щечной. Встречаются однако, первые нижние премоляры, где контур язычной поверхности сглажен (клыкообразные премоляры).

Рисунок: Правый третий верхний моляр.

Жевательная поверхность нижних премоляров может иметь различное строение, связанное с изменчивостью строения язычного зубного бугорка. При клыкообразном премоляре язычный бугорок развит слабо, и его трудно выделить из срединного гребня, идущего от главного бугорка режущего края к язычному бугорку. По сторонам от гребня лежат две ямки. В других случаях язычный бугорок крупный, и жевательная поверхность приобретает характерную для премоляров двухбугорковую форму. При этом между вестибулярным и язычным бугорками проходит глубокая канавка, разрезающая срединный вестибуло-лингвальный гребень. Изредка язычный бугорок расчленен на два, и жевательная поверхность премоляра становится трехбугорковой. Каждый из двух язычных бугорков переходит в краевые гребни жевательной поверхности.
При рассмотрении зуба в боковой проекции видно, что вестибулярный контур коронки почти прямой и сильно отклоняется в язычном направлении. Контур язычной поверхности также прямой, его жевательный край нависает над основанием коронки. Заметная поперечная коронко-корневая борозда. Корень сжат в медиально-дистальном направлении. Срединные отделы обеих сторон корня не всегда выражены. Контуры корня прямые или слегка выпуклые. Эмалево-цементная граница, проходя дугообразно, открыта апикально, причем граница у вестибулярной поверхности заходит на корень больше, чем у язычной.
Язычная поверхность коронки первого премоляра выпуклая, края ее равномерно сближаются к шейке. Посредине режущего края возвышается язычный бугорок. Язычная поверхность корня гладкая и округлая.
Корень первого премоляра чаще одиночный, иногда двойной, но полное расщепление корня бывает не так часто. Одиночный корень сдавлен в медио-дистальном направлении, его щечная поверхность шире язычной. При двух корнях медиальный сдвинут в щечном направлении, а дистальный — в язычном. Оба корня уплощены, иногда имеют продольные борозды. Полость нижних премоляров округлая, имеет два рога, соответствующих бугоркам жевательной поверхности. Корневой канал широкий, иногда раздваивается.

104 Рисунок: Правый первый нижний моляр.
а - вестибулярная поверхность; б - язычная поверхность; в - медиальная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Высота коронки первого нижнего премоляра на щечной поверхности 7,5 — 11 мм, на язычной — от 5 до 6 мм, ширина коронки 6 — 8 мм, щечно-язычный диаметр шейки 8,2 — 8,6 мм, медио-дистальный — 5,4 — 5,8 мм, длина корня 13 — 16 мм.
Второй нижний премоляр. Коронка второго премоляра полушаровидная. Щечная поверхность ее более ровная. Срединный валик, идущий от главного бугорка режущего края, широкий и сравнительно плоский. Главный вестибулярный бугорок ниже, чем у первого премоляра, ребра режущего края, его образующие, сходятся под тупым углом, причем медиальное ребро короче, чем дистальное. Дистальный угол режущего края закруглен, иногда несет на себе промежуточный небольшой бугорок. Боковые поверхности коронки сближаются у шейки незначительно. Эмалево-цементная граница дугообразна и открыта к режущему краю. Щечная поверхность корня округлая, гладкая, верхушка отклонена дистально. Жевательная поверхность чаще бывает двухбугорковой. Язычный бурок развит очень хорошо и лишь немного ниже щечного. Встречаются зубы с бугорками равной величины.
У второго нижнего премоляра жевательная поверхность может быть трехбугорковой (разделение язычного бугорка на два), четырехбугорковой (разделение язычного бугорка на два и обособление дистального углового бугорка вестибулярного режущего края) и очень редко пятибугорковой формы (разделение язычного бугорка, обособление дистального углового, сдвиг главного вестибулярного бугорка в медиальном направлении и обособление промежуточного бугорка на дистальном ребре щечного режущего края). Между щечным и язычным возвышениями жевательной поверхности находится глубокая поперечная борозда, которая имеет концевые ветвления.
Контактные поверхности коронки (медиальная и дистальная) по форме напоминают срезанный полушар. В отличие от первого премоляра контуры как щечной, так и язычной поверхностей коронки имеют вид большого радиуса дуг или прямые со скосами к жевательной поверхности. Хорошо видны щечное и язычное возвышения почти одинаковой высоты. Эмалевая граница щечной поверхности лежит ниже, чем на язычной, и представляет собой пологую дугу, открытую к верхушке зуба. Корень зуба обычно одиночный. Он длиннее, чем у первого премоляра. Боковые поверхности его гладкие. Продольные борозды на боковых поверхностях бывают редко.
Язычная поверхность коронки и корня гладкая и выпуклая. Полость коронки зуба цилиндрической формы, ее язычный рог больше, чем у первого премоляра. Корневой канал широкий и длинный.
Высота коронки на щечной поверхности 7 — 9,5 мм, на язычной — от 6,5 до 9 мм, ширина 7 — 8 мм, щечно-язычный диаметр основания коронки 8 — 9,5 мм, медио-дистальный — от 4,5 до 6,5 мм, длина корня 14 — 17 мм.
В ряду нижних премоляров вариабельным является второй премоляр. Наблюдаются все переходные формы его жевательной поверхности к большим коренным зубам. Возможно врожденное отсутствие второго премоляра и краудинг. Диастемы чаще бывают между клыком и первым премоляром, очень редко — между нижними премолярами.
Верхние и нижние премоляры соприкасаются между собой таким образом, что каждый нижний премоляр приходится на два соседних верхних. Так, первый нижний премоляр смыкается с дистальной половиной коронки верхнего клыка и с медиальной — первого верхнего премоляра; второй нижний премоляр смыкается с дистальной половиной первого верхнего премоляра и с медиальной — второго верхнего.
Большие коренные зубы, dentes molares. Имеется 12 больших коренных зубов: 6 верхних и 6 нижних, по 3 с каждой стороны зубной дуги. Различают 1-й, 2-й и 3-й (зуб мудрости, dens serotinus) моляры. Большие коренные зубы имеют самую крупную коронку, обширную жевательную поверхность (с 3 — 5 жевательными бугорками), несколько корней. Они играют большую роль при жевании (molaris, жернов). Расположены моляры в зубной дуге позади премоляров, почему их называют задними зубами.
Размеры больших коренных зубов постепенно уменьшаются от 1-го к 3-му. При жевании на моляры приходится очень большая нагрузка (на 1-й моляр средняя нагрузка составляет 77 кг, на клык и премоляр — от 20 до 40 кг).
Верхние большие коренные зубы. Они несколько крупнее нижних. Жевательная поверхность коронки верхних моляров ромбической формы с закругленными углами, разделенными 3 бороздами (в виде буквы Н) на 4 бугорка. Эти зубы имеют 3 корня: язычный, округлый, и два щечных, уплощенных. Третий моляр (зуб мудрости) вариабелен, немного меньше остальных.
Первый верхний моляр. Форму его коронки можно сравнить с прямоугольной призмой, углы которой закруглены. Щечная поверхность коронки четырехугольная с продольной щечной срединной бороздой; выраженность ее варьирует от небольшой канавки у режущего края до глубокой борозды, разделяющей коронку на две половины – медиальную и латеральную. Борозда иногда продолжается на начальную часть корня, где расширяется и углубляется вследствие наличия двух щечных корней. На режущем крае находятся два высоких бугорка треугольной формы: медиальный (параконус) и дистальный (метаконус). Медиальный бугорок обычно выше дистального.

Рисунок: Правый второй нижний моляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - медио-дистальный срез; д - жевательная поверхность; 1, 2, 3 - формы поперечных срезов.

У основания коронки в ее шеечной трети находится возвышение – пояс, cingulum, который соединяет два бугорка. Степень развития пояса бывает различна — от слабо выраженного до весьма четко оформленного валика. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба прямая или слегка изогнутая выпуклостью к корню. Иногда образуется межкорневой затек эмали, выраженный различно: от небольшого треугольного выступа до широкой полоски эмали, распространяющейся глубоко между корнями, который соответствует щечной срединной борозде. Контактные поверхности коронки немного сходятся к шейке и с боковыми поверхностями корней образуют изгибы. Дистальный изгиб меньше, чем медиальный.
На щечной поверхности лежат два корня: медиальный и дистальный. Медиальный корень длиннее дистального. Их верхушки отклонены дистально. Соотношение корней бывает разным: они могут расходиться, идти параллельно и даже сближаться. Обычно у первого моляра корни расходятся.
Жевательная поверхность первого верхнего моляра большая, форма ромбовидная или квадратная. На ней находятся 4 бугорка, tubercula coronae dentis: щечно-медиальный (параконус), щечно-дистальный (метаконус), язычно-медиальный (протоконус) и язычно-дистальный (гипоконус). Самыми развитыми и устойчивыми в отношении редукции бугорками являются язычно-медиальный и щечно-медиальный. Язычно-медиальный бугорок более крупный, хотя щечно-медиальный несколько выше его. У медиального и дистального краев коронки бугорки соединены краевыми гребнями, из которых медиальный гребень развит лучше. Щечно-дистальный и язычно-дистальный бугорки меньше по размерам и нередко подвержены той или иной степени редукции (особенно язычно-дистальный). Перечисленные бугорки отделены один от другого бороздами. Одна борозда, щечно-медиальная, идет под углом и отделяет параконус. В борозде выделяют щечную и медиальную части. Последняя может ветвиться (на первом моляре редко). Ветвление щечной части борозды может приводить к образованию второго гребня, соединяющего щечно-медиальный и язычно-медиальный бугорки. Вторая борозда, язычно-дистальная, отделяет гипоконус. Эта борозда дугообразная, и в ней различают дистальную и язычную части. Щечно-медиальная и язычно-дистальная борозды соединены в центре коронки короткой косой бороздой, которую называют центральной ямкой.

Рисунок: Правый третий нижний моляр.
а - вестибулярная поверхность; б - медиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - медио-дистальный срез; д - жевательная поверхность; I, 2, 3 - формы поперечных срезов.

Язычно-дистальный бугорок (гипоконус) на первом верхнем моляре обычно развит хорошо и может выступать в язычно-дистальном направлении, образуя хорошо оформленный одноименный угол коронки. Сравнительно редко язычно-дистальный бугорок подвержен редукции, вплоть до почти полного его исчезновения (трехбугорковые зубы). Щечно-дистальный бугорок (метаконус) в первом верхнем моляре обычно выражен хорошо, но может иметь признаки редукции. В таких случаях он меньше язычно-дистального бугорка. На поверхности щечных и язычно-медиального бугорков (совокупность этих 3 бугорков в одонтологии называется тригоном), а иногда и на язычно-дистальном, имеется по 3 гребня: срединный и 2 боковых — медиальный и дистальный, которые разделены бороздами. Направлены гребни в основном к центральной ямке. Указанные гребни могут формировать на режущих краях коронки дополнительные маленькие бугорки.
Поверхности соприкосновения (медиальная и дистальная) коронки первого моляра больше по размеру, чем щечная и язычная. На медиальной поверхности у язычного контура довольно часто заметен выступ — медиально-язычное возвышение (в одонтологической литературе медиально-язычное возвышение называют бугорком Карабелли). Щечный и язычный контуры коронки равномерно выпуклы, причем язычный за счет медиально-язычного возвышения имеет большую кривизну. Хорошо заметны склоны щечно-медиального и язычно-медиального бугорков. Эмалево-цементная граница прямая или слегка дугообразная. Межкорневой затек эмали на боковых поверхностях встречается реже, чем на щечной поверхности.
С медиальной стороны определяются 2 корня: щечно-медиальный и язычный. Язычный корень в первом моляре большей частью прямой и резко отклонен лингвально. Он уплощен в щечно-язычном направлении. Щечно-медиальный корень самый широкий, он уплощен в медио-дистальном направлении. Обычно этот корень длиннее щечно-дистального. Щечный контур щечно-медиального корня слегка выпуклый, а язычный — прямой или слегка вогнутый. На медиальной поверхности корня часто имеется продольная борозда. С латеральной поверхности зуба заметно, что щечно-дистальный корень является самым коротким. Он уже и лишен продольных борозд. Возможно срастание щечно-дистального корня с язычным.
Язычная поверхность коронки, как и щечная, обычно разделена срединной бороздой на две половины. Борозда на первых молярах выражена хорошо и переходит у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня. У медиальной поверхности довольно часто заметно медиально-язычное возвышение, немного не доходящее до жевательной поверхности; размеры его весьма значительно варьируют. Фактически это возвышение является 5-м жевательным бугорком. Оно отделено поперечной бороздой от медиально-язычного бугорка. Язычный корень заметно отклонен дистально.
Полость первого верхнего моляра широкая и в общем повторяет форму коронки. К вершинам всех бугорков отходят выступы полости. Наиболее крупный выступ идет к язычно-медиальному бугру. Дно полости в центре выпуклое, а по углам образует 3 — 4 воронкообразных углубления, от которых начинаются корневые каналы. Щечно-медиальный корень нередко (в 60%) имеет два канала. Корневые каналы разные по ширине. Самым широким является канал язычного корня — он округлый и объемистый. С возрастом полость зуба уменьшается.
Высота коронки на щечной поверхности 6 — 8,5 мм, медио-дистальный размер основания коронки 9 — 11 мм, щечно-язычный — от 11 до 13 мм, длина корня 13 — 16 мм.
Второй верхний моляр. Может быть очень сходным с первым моляром, но может и отличаться от него. Коронка второго верхнего моляра сжата в медио-дистальном направлении. Щечная поверхность второго моляра мало отличается от первого. На ней также видны щечно-медиальный, щечно-дистальний бугры и срединная борозда коронки, переходящая в межкорневую борозду. Щечные корни отклонены дистально. Haибольшие отличия имеет жевательная поверхность зуба, что связано с процессами редукции язычно-дистального (гипоконуса) и щечно-дистального (метаконуса) бугорков.
Приблизительно в половине наблюдений на жевательной поверхности верхнего моляра обнаружены 4 жевательных бугорка, хотя язычно-дистальный, как правило, значительно меньше, чем на первом моляре. В 30 — 40% случаев встречается трехбугорковый второй моляр, у которого на жевательной поверхности полностью редуцирован язычно-дистальный бугорок, а язычно-медиальный — большой и сдвинут лингвально. В этом случае рисунок борозд на жевательной поверхности упрощается: имеются две глубокие борозды — медио-дистальная, идущая по середине коронки и отделяющая два щечных бугорка. Изредка (в 5 -10%) наблюдается так называемая компрессионная форма второго моляра, являющаяся разновидностью трехбугоркового моляра. В таких случаях все 3 бугорка расположены по длинной диагонали, идущей от щечно-медиального угла к язычно-дистальному углу коронки. Совсем редко (до 5%) второй верхня моляр может быть двухбугорковым. Происхождение такого зуба объясняется полной редукцией щечно-дистального и язычно-дистального бугорков сильным развитием медиальных. Двухбугорковый моляр сходен с верхними премолярами. Нередко на жевательной поверхности щечная часть щечно-медиальной борозды ветвится и образует на протяжении параконуса кпереди от центральной ямки переднюю ямку между дистальным и срединным гребнями щечно-дистального бугорка. Вблизи центральной ямки формируется задняя ямка.
Особенностью рельефа контактных поверхностей является смещение срединной борозды дистальной поверхности коронки в связи с редукцией язычно-дистального бугорка в дистальном направлении.
Корни при рассмотрении зубов с поверхностей соприкосновения видны хорошо. Положение их может быть различным. Чаще бывает 3 корня, имеющих расходящееся, параллельное или сходящееся направление. Иногда язычный и щечно-медиальный корни срастаются. В этих случаях по линии срастания корней видна продольная борозда.
На язычной поверхности определяется небольшое сужение коронки. При редукции язычно-дистального бугорка на режущем крае язычной поверхности отмечается один выступ, образованный язычно-медиальным бугорком. Срединная борозда коронки в таких случаях перемещается дистально (при уменьшении гипоконуса) или совсем отсутствует (при полной редукции). Медиально-язычное возвышение коронки на втором моляре встречается редко. Язычный корень короче, чем у первого моляра, отклонен дистально.
Полость коронки соответствует ее внешней форме. При наличии 3 бугорков отмечается образование 3 рогов полости. При срастании язычного и щечно-медиального бугорков в сросшемся корне находятся два корневых канала.
Высота коронки 6 — 8 мм, ширина 9 — 12 мм, медио-дистальный размер основания коронки 8 — 11 мм, щечно-язычный — от 10,5 до 13 мм, длина корня 12 — 15 мм.
Третий верхний моляр. Верхний зуб мудрости по форме и величине является самым изменчивым зубом. Коронка зуба самая короткая. Наиболее частая форма жевательной поверхности — трехбугорковая с двумя щечными и одним язычным бугорком. При такой форме язычно-дистальный бугорок редуцирован. Трехбугорковый третий моляр нередко имеет компрессионную форму. Менее часто бывает четырехбугорковая форма, сходная с формой второго моляра. Реже наблюдается двухбугорковый третий верхний моляр, у которого подверглись редукции щечно-дистальный и язычно-дистальный бугорки, а медиальные бугорки сместились на середину режущих краев коронки. Часто размеры третьего верхнего моляра уменьшены, почти все его бугорки редуцированы. Остается лишь один бугорок, гомологичный параконусу. Такой зуб называется штифтовидным. В редких случаях у третьего моляра формируются бугорки: на дистальной поверхности – дистомолярный бугорок и на вестибулярной парамолярный. Контактная фасетка имеется на третьем моляре только на медиальной поверхности. Третий моляр может иметь 3 и 2 корня. В последнем случае срастаются щечные корни. Верхушка сросшегося корня может быть разделена или иметь глубокие борозды со щечной и язычной поверхностей. Возможно срастание всех 3 корней с глубокими бороздами. Штифтовидный зуб имеет один сравнительно тонкий корень.
Полость зуба соответствует его форме. В четырехбугорковом зубе полость коронки имеет четыре рога, в трехбугорковом — три, в двух- и однобугорковых — соответственно два и один. Корневых каналов независимо от сращений бывает 3, кроме штифтовидного зуба, обычно имеющего один корневой канал.
Высота коронки не превышает 6 мм, ширина колеблется не очень сильно, длина корня составляет 9 — 10 мм.
Верхние моляры располагаются в зубной дуге почти по прямым или слегка изогнутым расходящимся линиям. Поэтому углы наклона верхних моляров увеличиваются от первого к третьему. Стабильным в верхнем ряду моляров является первый, изменчивым — второй и особенно третий. Нередко встречается гиподонтия, проявляющаяся в отсутствии третьего моляра. Часты также случаи ретенции (непрорезывание, 263), аномалии положения, дистальное или щечное отклонение. Реже бывает гиперодонтия, при которой обнаруживается более или менее сформировавшийся четвертый моляр или недоразвитый и приросший к третьему моляру с образованием дополнительного дистомолярного бугорка.
Нижние большие коренные зубы. Коронка нижних моляров кубической формы, на ее жевательной поверхности чаще 4 бугорка (от 3 до 6); имеет 2 корня — медиальный и дистальный.
Первый нижний моляр. При рассмотрении вестибулярной (щечной) поверхности зуба заметно небольшое сужение коронки в сторону корня. Поверхность коронки обычно разделена 2 бороздами на три части. Одна из борозд, являющаяся продолжением щечной борозды на жевательной поверхности, располагается ближе к медиальному краю. Глубина и длина ее варьируют. Чаще она более глубокая вблизи режущего края коронки и, постепенно уплощаясь, доходит до цервикальной трети коронки (реже почти до шейки). Изредка эта борозда заканчивается в средней трети коронки, где образует довольно глубокое вестибулярное вестибулярное отверстие, foramen vestibulаre, значение которого неясно. Дистальнее от описаннной борозды встречается вторая борозда, менее глубокая и более коротка чем предыдущая. В результате на щечной поверхности коронки имеются три возвышения, особенно хорошо выраженные вблизи режущего края, где они заканчиваются бугорками, и сходятся на нет по направлению к основанию коронки. Изредка на медиальной части щечной поверхности коронки от медиальной бороздки ответвляется самостоятельная дугообразная борозда, открытая к основанию коронки, которая выделяет дополнительный бугорок (протостилид). Развитие бугорка бывает различным — от еле заметного до крупного, почти достигающего уровня жевательной поверхности и имеющего собственный рог полости коронки. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба может быть выпуклой к корню, прямой или вогнутой и иметь затеки эмали.
В вестибулярной норме видны два корня — медиальный и дистальный. Чаще оба корня расходятся, реже они формируют бочкообразную фигуру (в начальной части они расходятся, а в нижней половине сходятся), идут параллельно или сходятся. Верхушки обоих корней обычно отклонены дистально. Оба корня, из которых медиальный длиннее дистального, сильно уплощены в медио-дистальном направлении. Корни первого нижнего моляра не срастаются.
На жевательной поверхности первого нижнего моляра, которая чаще всего бывает асимметричной (пятиугольной), обнаруживается 5 бугорков. На щечной половине жевательной поверхности находятся щечно-медиальный (протоконид), щечно- дистальный (гипоконид) и дистальный (мезоконид) бугорки, разделенные 2 бороздами: вестибулярной (между щечно-медиальным и щечно-дистальным бугорками) и вестибулярно-дистальной. На язычной половине жевательной поверхности коронки лежат 2 бугорка: язычно-медиальный (метаконид) и язычно-дистальный (энтоконид), разделенные язычной бороздой. В свою очередь оба медиальных бугорка отелены один от другого медиальной бороздой. Продолжение медиальной борозды на дистальную половину коронки называется дистальной бороздой. На первом нижнем моляре дистальная борозда вскоре разделяется на щечно-дистальную и язычно-дистальную, ограничивая названными ветвями дистальный бугорок (мезоконид). В центре жевательной поверхности образуется центральная ямка. На жевательной поверхности все перечисленные бугорки имеют треугольную форму, иногда со срезанной вершиной (трапециевидная форма). Обычно щечно-дистальный и язычно-медиальный бугорки контактируют своими центральными отделами. На жевательной поверхности бугорков имеются срединные, главные и краевые гребни, ориентированные к центральной ямке. Степень их развития и рисунок рельефа бывают различны, что имеет значение для антропологов.
Изредка язычная борозда ветвится и отделяет от язычно-медиального или язычно-дистального бугорка участок территории, на котором обособляется дополнительный внутренний средний бугорок (язычно-срединный).
В таких случаях жевательная поверхность первого моляра приобретает шестибугорковую форму. Совсем редко дополнительный шестой бугорок может формироваться между язычно-дистальным и дистальным бугорками за счет ветвления язычно-дистальной борозды. Этот бугорок на первом моляре бывает реже, чем на других нижних молярах.
При рассмотрении поверхностей соприкосновения первого нижнего моляра заметен наклон контура щечной поверхности коронки в язычном направлении. Контуры как щечной, так и язычной поверхностей корони слегка выпуклые, дугообразные. На медиальной и на дистальной поверхностях коронки вблизи режущего края бывают короткие неглубокие борозды. На медиальной поверхности борозда смещена лингвально. По краям щечной и язычной периферии лежат широкие гребни, берущие начало от возвышений бугорков. Внутренние складки медиальных бугорков сходятся под прямым углом. Контактная фасетка на медиальной поверхности находится на щечно-медиальной, а на дистальной — на дистальном бугорке. Эмалево-цементная граница на поверхностях соприкосновения идет по прямой или слабо выпуклой линии с уклоном к щечной поверхности. Затеки эмали бывают редко. Медиальный корень широкий, клиновидной формы, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впадина. Верхушка отклонена вестибулярно. Дистальный корень уже и короче медиального. Обычно поверхность его плоская или равномерно выпуклая. Иногда дистальный корень расщеплен на два — щечный и язычный, из которых последний обычно тоньше и короче.
Язычная поверхность первого нижнего моляра разделяется продольной бороздой па две примерно равные половины. Центральные ребра бугорков сходятся под тупым и редко под прямым углом. Корни могут срастаться полностью или только на щечной поверхности, будучи обособленными на язычной.
Жевательная поверхность почти квадратная и чаще несет на себе 4 жевательных бугорка: 2 щечных — медиальный и дистальный и 2 язычных — медиальный и дистальный, отделенных один от другого 4 бороздами, которые называют соответственно поверхностям: медиальной, щечной, дистальной и язычной. Все они сходятся и образуют центральную ямку. Реже бывает 5 бугорков с формированием дополнительно дистального бугорка. На жевательной поверхности второго нижнего моляра 6 бугорков бывают очень редко, причем за счет образования 6-го дополнительного щечно-срединного бугорка.
Контактные поверхности первого моляра сходны. Срединная борозда на медиальной поверхности коронки обычно выражена лучше, чем на дистальной. Отчетливо заметен скос щечной поверхности коронки. Корни широкой клиновидной формы, верхушки их загнуты вестибулярно. Эмалево-цементная граница в виде прямой или слегка выпуклой линии, затеки эмали очень редки.
Полость коронки кубовидной формы, с 5 или 6 рогами в направлении жевательных бугорков. Самым объемистым рогом является щечно-медиальный, а самыми высокими — оба щечных рога. Медиальный корень, как правило, имеет 2 канала. В дистальном корне 2 канала встречаются в половине случаев.
Высота коронки первого нижнего моляра 6 — 8 мм, медио-дистальный размер коронки 10 — 13 мм, щечно-язычный — от 9 до 12 мм, длина корня 13 — 16 мм.
Второй нижний моляр. Коронка второго моляра кубической формы. На щечной поверхности коронки посередине проходит выраженная вертикальная борозда, разделяющая коронку на две выпуклые половины. Доп

К-файл. Используется для прохождения канала по диаметру. Количество витков больше, чем у К-римера (от 33 у маленьких размеров, до 8 - у больших). Угол между режущей гранью и продольной осью - 40°. Режущая способность выше, чем у К-римеров. Движенияв канале вертикальные.

Модификации этих инструментов: К-флекс (файл), флексофайл и флексоример, патфайндер (тонкий с острым кончиком для прохождения очень узких каналов), нитифлекс и др.

Н-файл (Hedstrom) (бурав). Изготавливается путем вытачивания (фрезерования) заготовки круглого сечения. Угол между режущей

Рис. 9.25. К-файлы

Рис. 9. 26. Н-файлы

гранью и продольной осью составляет 60°. Количество режущих плоскостей 31 - 14. Более высока, чем у К-инструментов, режущая способность, но инструмент менее прочен. Фрезерование прерывает металлические волокна. Движения в канале вертикальные. Срезание дентина происходит на выходе из канала. Допускают вращение на 1 / 5 оборота. Большее вращение

может привести к заклиниванию инструмента в канале. Для работы в канале выбирается Н-файл на 1 размер меньше предыдущего использованного инструмента.

Рашпиль (Rasp; Rat tile File). Зубцы у этого инструмента более острые, чем у К-файлов, расположены по спирали под прямым углом к оси инструмента. Рабочая часть имеет 30, либо 50 зубцов. Длина рабочей части 25 мм, длина зубца соответствует 1 / 3 диаметра. На вершине инструмента зубцы отсутствуют, благодаря чему инструмент легко продвигается по каналу. В набор обычно входит 7 инструментов.

Существуют также инструменты для работы в корневых каналах с изменяющейся длиной рабочей части. Ручки инструментов имеют миллиметровую градуировку.

Инструменты снабжены зажимным устройством для установки рабочей длины и сменных инструментов размерами 1 - 6. Размер диаметра маркируется окраской стержня. Длина рабочей части может варьировать от 16 до 28 мм. Необходимую длину устанавливают по отметке на ручке и фиксируют зажимным кольцом. Инструменты удобно использовать в корневых каналах моляров.

Анатомия корневых систем корневых каналов бывает очень сложной. Однако, несмотря на многочисленные варианты строения, каждая группа зубов имеет определенные морфологические особенности. В целом можно сказать, что все зубы имеют один или несколько основных каналов, при этом именно инструментальной обработке и обтурации в процессе эндодонтического лечения подвергаются именно основные каналы. Латеральные и дополнительные каналы будут подвергаться действию ирригационных растворов и антисептиков, однако лишь в редких случаях успех эндодонтического лечения зависит от того, удалось запломбировать дополнительные каналы или нет.

Отрицательный результат лечения при этом может наблюдаться в тех случаях, когда патологический очаг сформировался непосредственно в области наружного отверстия дополнительного канала.

Однако чаще всего после качественной химической и механической инструментальной обработки и обтурации основных каналов ликвидация очага от латерального канала наблюдается даже в тех случаях, когда боковые каналы не были запломбированы (рис. 12.1).

Рис. 12.1. А — рентгенограмма клыка нижней челюсти с нежизнеспособной пульпой и признаками латерального периодонтита. В — на контрольной рентгенограмме, сделанной через 2 года после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Обратите внимание, что предполагаемый латеральный канал, ведущий к патологическому очагу, не подвергался ни инструментальной обработке, ни обтурации.

Это очень важный принцип эндодонтии, без которого эндодонтическое лечение не имело бы смысла. В связи с этим ниже будет рассмотрена морфология зубов с точки зрения клинической эндодонтии.

Центральные резцы верхней челюсти



Рис. 12.2. Центральный резец верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Принципы лечения

Трепанационное отверстие выполняется длинным шаровидным бором со стороны небной поверхности зуба. Бор располагают под углом 30° к продольной оси зуба, при этом использование удлиненного хвостовика позволяет более точно направить бор. После первичного раскрытия пульпарной камеры проводится расширение полости доступа, при этом бор прижимается к стенкам полости и выводится в направлении режущего.

Очень важно, чтобы сформированная полость захватывала рога пульпы, поскольку это позволяет полностью удалить мягкие ткани и измененный в цвете дентин, что в последующем позволяет избежать окрашивания зуба. Для этой цели используется шаровидный бор №2.

Кроме того, полость зуба имеет сужение в цервикальной области, которое также следует расширить до начала инструментальной обработки канала. Эта манипуляция выполняется с помощью длинного фиссурного бора с алмазным покрытием или инструмента Gates Glidden. Апикальная часть корневого канала имеет округлое поперечное сечение, что значительно облегчает препарирование апикального упора округлой формы.

Боковые резцы верхней челюсти



Основные принципы лечения

Так же как и в центральных резцах, формирование трепанационного доступа осуществляется длинным шаровидным бором. Особенностью боковых резцов является то, что они имеют относительно узкий корень и широкий корневой канал.

При этом диаметр канала в апикальных 5 мм корня превышает диаметр канала как в центральных резцах, так и в клыках верхней челюсти. В большинстве случаев апикальная часть канала имеет округлое поперечное сечение, что позволяет достаточно легко сформировать в них апикальный упор. При этом следует помнить, что при инструментальной обработке канала может потребоваться расширение значительно большее, чем можно было бы предположить исходя из размера самого корня.

Нередко корни боковых резцов имеют искривление в апикальной трети, при этом часто отмечается изгиб в небном направлении, который не всегда бывает виден на рентгенограмме. Несмотря на то что искривленные корневые каналы в боковых резцах обычно бывают уже, чем каналы в зубах с прямыми корнями, они имеют достаточно большой диаметр, что затрудняет их инструментальную обработку. В результате этого ранее неблагоприятный результат эндодонтического лечения чаще всего наблюдался именно в боковых резцах верхней челюсти. Однако использование гибких никель-титановых инструментов позволило значительно облегчить обработку широких искривленных каналов без риска перфорации, смещения апекса и других осложнений эндодонтического лечения.

В боковых резцах часто встречаются такие состояния, как инвагинация эмали и «зуб в зубе» (см. рис. 12.4). Эти пороки развития приводят к проникновению бактериальных клеток в пульпу зуба, вследствие чего может потребоваться эндодонтическое лечение. Лечение при этом будет зависеть от клинической и рентгенологической картины, а также от степени деформации канала. Нередко в дополнение к традиционной обтурации канала может потребоваться хирургическое вмешательство с ретроградным пломбированием.

Клыки верхней челюсти



Рис. 12.5. Клык верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезиодистальной и окклюзионной проекциях.

Основные принципы лечения

Трепанационный доступ формируется длинным шаровидным бором, так же как это описывалось для центральных резцов верхней челюсти. Клыки верхней челюсти являются самыми длинными зубами, при этом в некоторых случаях их длина может достигать 30 мм и более. Корневой канал прямой с округлым поперечным сечением. Иногда отмечается небольшое искривление в апикальной трети. Формирование апикального упора округлой формы обычно не представляет сложности. В целом прогноз лечения этих зубов с использованием традиционных методик препарирования крайне благоприятный. В очень редких случаях клыки верхней челюсти имеют два канала.

Первые премоляры верхней челюсти



Рис. 12.6. Первый премоляр верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Основные принципы лечения

В большинстве случаев первые премоляры верхней челюсти имеют два канала.

Пульпарная камера вытянута в вестибуло-оральном направлении, при этом устья каналов располагаются несколько к центру от проекций вершин щечного и небного бугров. Препарирование эндодонтического доступа выполняется длинным шаровидным бором, направленным строго вдоль продольной оси зуба. Трепанационное отверстие располагается в середине центральной фиссуры.

После вскрытия пульпарной камеры выполняется снятие нависающих стенок стандартными подметающими движениями в направлении окклюзионной поверхности зуба. Форма дна пульпарной камеры, как правило, указывает на количество корневых каналов. Один канал обычно располагается по центру зуба.

Если же в зубе имеются два канала, они бывают достаточно сильно разнесены, т.е. расстояние между щечным и небным каналами бывает больше, чем можно было бы ожидать. В зубах с тремя каналами два канала располагаются в щечном корне и один — в небном. Большинство первых премоляров верхней челюсти имеют выраженную вогнутость на мезиальной поверхности корня, что значительно повышает риск возникновения перфорации мезиальной стенки в области шейки зуба. Поскольку эндодонтическое лечение значительно ослабляет бугры зуба, для профилактики возникновения переломов в области коронки и корня нередко перед лечением проводится их восстановление или же усиление композитным материалом.

Ширина каналов в первых премолярах верхней челюсти значительно варьирует, при этом диаметр канала не всегда соответствует диаметру корня зуба. Эти зубы представляют значительную сложность для эндодонтического лечения, и по количеству осложнений они занимают второе место после боковых резцов верхней челюсти. Для успешного выполнения эндодонтического лечения следует точно оценивать ширину апикальной части канала и проводить обработку с учетом этого размера. В узких искривленных каналах это может потребовать терпения и особого навыка. Однако в большинстве случаев удается сформировать апикальный упор округлой формы, что особенно облегчается при использовании гибких никель-титановых инструментов.

Вторые премоляры верхней челюсти



Рис. 12.7. Второй премоляр верхней челюсти: вид в вестибулооральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Принципы лечения

Чаще всего во вторых премолярах верхней челюсти встречается один корень и один канал. Пульпарная камера вытянута в вестибуло-оральном направлении. Препарирование эндодонтического доступа осуществляется аналогично первым премолярам верхней челюсти. В однокорневых зубах коронковая часть канала имеет щелевидную форму, однако в апикальной трети канал приобретает округлое поперечное сечение. В 10—15% случаев на расстоянии 3—4 мм от верхушки корня основной канал может разделяться на два канала. Так же как и у первых премоляров, в зубах с двумя каналами их устья располагаются вестибулярно и небно и несколько смещены к центру относительно проекций верхушек бугров. Нередко вблизи апикального отверстия два канала сливаются, при этом чаще всего имеется два апикальных отверстия. В случае наличия трех каналов два из них располагаются щечно и один небно. Каналы обычно узкие и с трудом поддаются обнаружению и инструментальной обработке. Но в любом случае, даже при наличии двух каналов, вторые премоляры верхней челюсти являются более надежными зубами для инструментальной обработки каналов по сравнению с первыми премолярами, в связи с чем создание апикального уступа округлой формы в большинстве случаев оказывается возможным.

Моляры верхней челюсти



Рис. 12.8. Первый моляр верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Рис. 12.9. Второй моляр верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях

В молярах со сросшимися корнями небный корень имеет два канала. Однако клинически второй небный канал может выглядеть как дистально-щечный.

Принципы лечения

Пульпарная камера верхних моляров расположена в мезиальных 2/3 коронки (см. рис. 12.10). Для формирования эндодонтического доступа используется длинный шаровидный бор, при этом тре панационное отверстие располагают в центре мезио-окклюзионной фиссуры.

Устье мезиально-щечного канала смещено несколько небно по отношению к вершине мезиально-щечного бугра. Устье небного канала находится центрально-небно в мезиальных 2/3 коронки.

В случае наличия второго мезиальнощечного канала его устье располагается рядом с основным мезиально-щечным каналом на одной линии с мезиальнощечным и небным каналами. Дистальнощечный канал находится несколько дистальнее средней линии, разделяющей мезиальную и дистальную части коронки, и смещен в несколько более небном направлении по сравнению с мезиальнощечным каналом. Дно пульпарной камеры имеет треугольную форму, при этом устья каналов соответствуют вершинам треугольника. В молярах со сближенными корнями (чаще это встречается во вторых молярах) устье дистально-щечного канала смещается в мезиально-небном направлении, находясь на перпендикуляре к линии, соединяющей мезиально-щечный и небный каналы (рис. 12.11). Во вторых молярах с очень узкой пульпарной камерой дистальнощечный канал может настолько сильно смещаться в мезиальном или небном направлении, что устья всех четырех каналов располагаются практически на одной прямой между мезиально-щечным и небным каналом. В случае ослабленного небного бугра, а также при планировании последующей реставрации зуба коронкой перед эндодонтическим вмешательством мезиально-щечный бугор сошлифовывается. Это позволит значительно улучшить обзор пульпарной камеры и облегчит инструментальную обработку и обтурацию корневых каналов.

Как уже отмечалось выше, практически в половине случаев мезиально-щечный корень верхних моляров имеет два канала. Коронковая часть канала, расположенного более щечно, достаточно широкая, что значительно облегчает его поиск. Устье и коронковая часть второго мезиально-щечного канала бывают очень узкими, в связи с чем канал часто остается незамеченным.

Несмотря на это, прогноз эндодонтического лечения этого корня благоприятный, что может быть, в частности, связано с тем, что достаточно часто два канала заканчиваются одним апикальным отверстием. Очевидно, что в верхних молярах всегда следует предпринять попытку поиска второго мезиально-щечного канала. В большинстве случаев в мезиально-щечных корнях удается провести препарирование апикального упора округлой формы при наличии как одного, так и двух каналов.

Дистально-щечный корень чаще всего бывает прямым и содержит один канал, имеющий в апикальной части практически круглое поперечное сечение.

Форма дистально-щечного канала исключительно благоприятна для формирования апикального упора округлой формы.

Небный корень чаще бывает прямым, однако возможны случаи искривления в апикальной трети в щечном направлении. Это бывает сложно оценить по рентгенограмме. Небный корень широкий, что значительно облегчает его инструментальную обработку. Однако иногда канал может иметь щелевидную форму. Кроме того, встречается расширение в апикальной части. Но обычно в 2—5 мм от апекса происходит сужение канала, который при этом приобретает округлую форму. Несмотря на это, обработку апикальной части канала следует проводить в соответствии с диаметром основной части канала, а также с учетом возможного щечного изгиба. В большинстве случаев удается добиться создания апикального упора округлой формы.

Третий моляр верхней челюсти

Анатомия третьих моляров практически непредсказуема и может значительно варьировать. Иногда клинически и рентгенологически они похожи на второй или первый моляр верхней челюсти. В этом случае к ним относятся все данные приведенные выше для первого и второго моляров. В случае очень сложной анатомии третьего моляра проведение качественного эндодонтического лечения может быть крайне осложнено.

Принятие решения о возможности эндоднтического лечения проводится индивидуально на основании клинических и рентгенологических данных.

Резцы нижней челюсти



Принципы лечения

Формирование эндодонтического доступа выполняется длинным шаровидным бором. Трепанационное отверстие располагается в центре на язычной поверхности коронки. В случае наличия двух каналов один из них располагается вестибулярно, а другой язычно. При этом лингвальный канал располагается близко к наружной поверхности зуба. В связи с этим полость доступа следует расширять в направлении шейки зуба для обнаружения устья второго канала. Иногда возникает необходимость в выведении эндодонтического доступа на режущий край зуба. Особое внимание следует уделить рогам пульпарной камеры, обработка которых проводится шаровидным бором №2.

За исключением того что нижний центральный резец несколько меньше бокового, эти зубы практически одинаковые. Это также относится и к анатомии корневых каналов. Форма канала обычно щелевидная или имеет вид двояковогнутой линзы. Иногда встречаются зубы с двумя каналами, которые практически без исключения заканчиваются одним апикальным отверстием. С точки зрения эндодонтического лечения нижние резцы являются сложными зубами. Вероятность неблагоприятного исхода лечения при этом достаточно высока.

Наиболее вероятной ошибкой бывает невыявление язычного канала, что может быть связано с неправильным препарированием эндодонтического доступа. В зубах с двумя каналами апикальным частям каналов легко придать цилиндрическую форму. В зубах с одним каналом форма канала чаще щелевидная, при этом следует помнить, что ширина канала в вестибуло-оральном направлении бывает значительной. В таких зубах предпочтение отдается методикам вертикальной конденсации. За счет большого вестибуло-орального диаметра канала следует обращать особое внимание на целостность вестибулярной и оральной стенок зуба. Размер мастер-штифта должен быть максимальным в соответствии с вестибуло-оральным диаметром канала. Однако иногда для обтурации канала может потребоваться латеральная конденсация гуттаперчи по всей длине канала.

Клык нижней челюсти



Рис. 12.13. Клык верхней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезиодистальной и окклюзионной проекциях.

Принципы лечения клыков нижней челюсти

Препарирование эндодонтического доступа осуществляется длинным шаровидным бором. Трепанационное отверстие располагается по центру язычной поверхности зуба. При этом бор направляют под углом 30° к продольной оси зуба до вскрытия пульпарной камеры. После этого полость доступа расширяют в направлении режущего края, что в последующем облегчает поиск второго язычного канала, который в некоторых зубах отходит от основного канала в средней трети корня. В апикальных 1—5 мм корня каналы обычно вновь сливаются. Существование двух апикальных отверстий или двух корней встречается крайне редко.

Соответственно наличие второго канала обычно не влияет на размеры и форму основного канала вблизи апикального отверстия, где канал имеет округлое поперечное сечение, что значительно облегчает препарирование апикального уступа.

Первый премоляр нижней челюсти



Рис. 12.14. Первый премоляр нижней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Принципы лечения

Трепанационный доступ формируется с помощью длинного шаровидного бора.

Трепанационное отверстие при этом располагают в несколько щечном направлении от центральной фиссуры. Коронковая часть первых премоляров нижней челюсти может иметь язычный наклон, в связи с чем окклюзионная поверхность может иметь язычную инклинацию. Это следует учитывать при препарировании эндодонтического доступа во избежание перфорации щечной стенки корня.

В большинстве случаев канал в премолярах нижней челюсти прямой на всем протяжении от пульпарной камеры до апикального отверстия. В 5% случаев имеются два отдельных канала. В этом случае устья каналов располагаются на дне пульпарной камеры щечно и язычно.

Наличие второго канала следует заподозрить в тех случаях, когда контур корневого канала на рентгенограмме резко сужается или практически полностью исчезает (рис. 12.15). Определение локализации и инструментальная обработка второго канала может представлять значительные сложности.

Рис. 12.15. Рентгенограмма премоляров нижней челюсти. Исчезновение контура корневого канала свидетельствует о разделении каналов.

Зондирование стенок корневого канала в области предполагаемого отхождения второго канала стальным К-файлом с изогнутой вершиной проводится перед инструментальной обработкой каналов, при этом в процессе обработки основного канала следует постоянно проверять проходимость второго канала. Размеры и форма корневых каналов в первом премоляре нижней челюсти позволяют достаточно легко сформировать апикальный уступ цилиндрической формы.

Иногда встречаются первые премоляры нижней челюсти с тремя, четырьмя и даже пятью корневыми каналами.

Второй премоляр нижней челюсти



Рис. 12.16. Второй премоляр нижней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.

Принципы лечения

Препарирование эндодонтического доступа осуществляется точно так же, как и в первых нижних премолярах. Несмотря на то что язычный бугор вторых премоляров нижней челюсти развит лучше, чем у первых премоляров, в этих зубах также наблюдается язычный наклон коронки.

Ниже уровня дна пульпарной камеры может наблюдаться разделение корневого канала, которое, однако, встречается реже, чем в первых премолярах. В целом осложнения в процессе эндодонтического лечения вторых премоляров нижней челюсти встречаются крайне редко. Апикальная часть корневого канала узкая и не представляет затруднений для формирования цилиндрического апикального упора.

Моляры нижней челюсти



Рис. 12.17. Первый моляр нижней челюсти: вид в вестибуло-оральной, мезио-дистальной и окклюзионной проекциях.



Принципы лечения

Пульпарная камера в молярах нижней челюсти занимает мезиальные 2/3 коронки. Формирование эндодонтического доступа осуществляется длинным шаровидным бором, при этом трепанационное отверстие располагается в мезиальной части центральной фиссуры. Поскольку устье мезиально-шечного канала находится непосредственно в проекции мезиально-щечного бугра, этот бугор следует максимально редуцировать для облегчения определения локализации и инструментальной обработки мезиально-щечного канала. Мезиально-язычный канал располагается между язычным бугром и центральной фиссурой.

Во-вторых молярах часто определяется общее щелевидное соустье двух мезиальных каналов. Дистальный канал находится в центре зуба, несколько дистальнее щечной фиссуры. При наличии одного дистального канала дно пульпарной камеры имеет форму треугольника, с устьями каналов в области его вершин.

Ромбовидная форма дна пульпарной камеры может указывать либо на серповидную форму дистального канала, либо на наличие двух отдельных дистальных каналов, устья которых располагаются в дистальной части пульпарной камеры. Анатомия корневых каналов в мезиальных корнях моляров нижней челюсти очень сложная и может значительно отли чаться в различных зубах (рис. 12.19).

Рис. 12.19. Рентгенограмма нижнечелюстного моляра с атипичной анатомией корневых каналов. Мезиально-язычный и дистальный каналы соединяются в области верхушки корня и заканчиваются одним апикальным отверстием.

Один канал может иметь щелевидную или двояковогнутую форму, что затрудняет его инструментальную обработку. При наличии двух каналов они обычно соединяются между собой многочисленными тканевыми мостиками различной толщины.

Апикальное отверстие также может иметь щелевидную форму, при этом максимальный диаметр апикального отверстия может превышать минимальный диаметр корня зуба. Клинически всегда удается найти один или два основных канала, причем в 40% случаев, чаще во вторых молярах, эти каналы заканчиваются одним апикальным отверстием. Очистку канала следует проводить аккуратными, но сильными движениями вдоль щечной и язычной стенок канала Н-файлом. Дистальную стенку следует обрабатывать крайне осторожно, во-первых, поскольку эта стенка очень тонкая, а во-вторых, поскольку она граничит с внутренней кривизной корня, который всегда присутствует в этих зубах в дистальном направлении. Для инструментальной обработки изогнутых каналов рекомендуется использовать никель-титановые инструменты. Гибкость этих инструментов позволяет следовать кривизне канала, при этом инструмент все время должен занимать центральное положение в канале. Несмотря на сложность анатомии каналов в мезиальных корнях нижних моляров, прогноз эндодонтического лечения в этих корнях крайне положительный. В большинстве случаев удается сформировать апикальный упор цилиндрической формы. В качестве мастер-файла следует использовать инструмент №35.

В отличие от мезиальных корней, дистальные корни нижних моляров имеют достаточно стандартное строение. Чаще они содержат один канал, расположенный по центру корня, имеющий в апикальной части округлое поперечное сечение. Иногда устьевая часть канала может быть щелевидной формы, при этом клинически бывает сложно определить, имеется здесь один канал или же в апикальной трети он делится на два канала.

В этом случае следует придерживаться следующего правила: при возникновении сомнений обработку щелевидного канала следует проводить так, как если бы это были два канала — дистально-щечный и дистально-язычный. Для обтурации используются два мастер-штифта, которые устанавливаются в оба канала, после чего оставшееся пространство заполняется вспомогательными штифтами.

Третий моляр нижней челюсти

Часто третий моляр нижней челюсти бывает настолько хорошо сформирован, что к нему можно применить все сказанное выше о первом и втором молярах. В случае сложной анатомии третьего моляра инструментальная обработка зависит от конкретной клинической ситуации.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия